Przypadek kapryśnego… gaźnika

    Kiedy pracowałem w charakterze kierownika zmiany w firmie, która była jednym z głównych producentów widłowych wózków podnośnikowych, polecono mi pomóc kierownikowi serwisu w strefie wschodniej. Moim zadaniem było przeanalizowanie powodów domniemanej „ucieczki” widłowego wózka podnośnikowego.

    Właściciel widłowego wózka podnośnikowego złożył reklamację usterki, która była przyczyną wypadku, i zażądał wymiany wózka na nowy. Pracownik strefy odebrał mnie z lotniska i pojechaliśmy do doków dyrekcji portu nowojorskiego. Była to jeszcze era „przedkontenerowego” frachtu i plac roił się od dokerów ręcznie przenoszących skrzynie, podczas gdy wokół ryczały wózki podnośnikowe, jeżdżąc tam i z powrotem, podnosząc i przenosząc palety z towarami na podstawione ciężarówki. W tych czasach dokerzy rozstawiali wszystkich po kątach, a ich typowym haraczem były pochodzące z uszkodzonych opakowań „udziały” w importowanych towarach, takich jak butelki whisky Haig & Haig, drobne urządzenia i inne luksusowe towary „podniesione” z ładunków.

    Miejsce „przestępstwa”

    Pracownik strefy wyjaśnił mi, że prawdopodobnie „uciekający” widłowy wózek podnośnikowy zwiększył prędkość, zmierzając do końca doku, który był w pobliżu. Kierowca uratował się w ostatniej chwili, a wózek podnośnikowy… poszybował prosto w zimne wody Atlantyku. Wózek podnośnikowy wydobyto i odstawiono do budynku obsługi. Na naszą prośbę, ekipa obsługująca dok wydobyła osłony przedziału silnika, siedzenie i płytę siedzenia.

    Śledztwo

    Mogliśmy dokładnie sprawdzić pedał gazu, cięgła przepustnicy i gaźniki. Otóż to, gaźniki! Pracownik strefy i ja mieliśmy oczy szeroko otwarte, gdy przyglądaliśmy się dwóm gaźnikom zamontowanym w taki sposób, że powietrze przepływające z jednego z nich przechodziło przez drugi gaźnik. W dzisiejszych czasach mamy już widłowe wózki podnośnikowe z silnikami dwupaliwowymi, ale faktura zakupu tej maszyny wskazywała, że została ona zamówiona i opuściła wytwórnię, wyposażona w zwykły gaźnik, przystosowany do zasilania tylko benzyną. Kiedy ja dalej przeprowadzałem jego inspekcję, pracownik strefy, który był w dobrych stosunkach z chłopakami z doków, spytał ich o ten dodatkowy gaźnik. Dowiedział się, że personel inżynieryjny Administracji Portu zamierzał przetestować widłowy wózek podnośnikowy, przystosowany do zasilania dwoma paliwami. Ten pomysł, zresztą nie pozbawiony sensu, sprowadzał się do tego, że wózek podnośnikowy, pracując na wolnym powietrzu, byłby zasilany benzyną, natomiast w pomieszczeniach przełączano by go na ciekły propan – ze względu na czystość spalin. Zamiast kupić wersję dwupaliwową, dostępną na rynku wtórnym, inżynierom zaświtał „lepszy pomysł”, no i opracowali własny system.

    Kiedy analizowaliśmy sposób wykonania tej godnej pochwały koncepcji, załoga utrzymania ruchu częstowała nas wesołymi, ale jednocześnie jeżącymi włosy na głowie historiami o kierowcach celowo demolujących wózki podnośnikowe i niszczących inny sprzęt – szczególnie wtedy, kiedy chcieli mieć przerwę w pracy. Zastanawiając się czy „ucieczki” widłowego wózka podnośnikowego z doku nie dałoby się wytłumaczyć takimi właśnie powodami, kontynuowałem przegląd.

    „Dymiący pistolet”

    Silnik nie dałby się uruchomić. Nic dziwnego, bo napił się wody, która dostała się do tłoków, przy próbie uruchomienia powodując wygięcie lub zniszczenie popychaczy i innych części wewnętrznych. Wiedząc już o tym, kontynuowaliśmy przegląd. Ktoś, kto instalował mieszacz ciekłego propanu (gaźnik), zmienił w rezultacie połączenia przepustnicy.

    Ustaliłem, że cięgła przepustnicy zostały bezpośrednio połączone z wałkiem, na którym obracała się płytka przepustnicy w gaźniku. Taki sposób monmontażu powodował skuteczne obejście głównej sprężyny skrętnej. Co gorsza, nie było tam żadnej regulacji cięgieł zatrzymujących i nadmierny nacisk na pedał gazu powodował, że ramię przepustnicy poruszało się niewspółosiowo na wałku przepustnicy, stwarzając potencjalną możliwość zablokowania jej w położeniu maksymalnego otwarcia. Na podstawie takiego dowodu stwierdziłem – i tak napisałem w raporcie – że widłowy wózek podnośnikowy nie miał wad fabrycznych i działał prawidłowo po dostarczeniu użytkownikowi, ale nieupoważniona i niewłaściwa modyfikacja gaźnika sprawiła, że stał się on potencjalnie niebezpieczny.

    Po zakończeniu przeglądu wyrzuciłem z głowy posądzenie kierowcy o sabotaż, jako kolejną legendę, jakich wiele tu usłyszeliśmy. Ale czy były to tylko zabawne historyjki? Załoga doku kontynuowała swoje opowieści o tej maszynie. Wygląda na to, że po upadku do wody, wynajęto nurka, który miał zejść na dno, aby przyczepić hak dźwigu do zatopionego widłowego wózka podnośnikowego. Nurek szybko wrócił na pokład doku, ściągnął maskę i ze zdziwieniem zapytał: – Hej, do którego podnośnika mam przyczepić ten hak? Załoga doku opowiedziała nam o pewnym głupku, który za wszelką cenę chciał zrobić sobie przerwę w pracy, a ponieważ nie umiał uszkodzić swojego wózka podnośnikowego, utopił go. Kiedy dzień dobiegał końca, zdołano wyciągnąć aż pięć widłowych wózków podnośnikowych!

    Później dowiedziałem się, że Administracja Portu uznała swoją odpowiedzialność i… kupiła nowy widłowy wózek podnośnikowy.

    Inż. Myron J. Boyajian (ntesla@ieee.org) jest prezesem Engineering Consultants, firmy konsultingowej wykonującej analizy sądowe oraz zajmującej się projektowaniem. Informacje o prezentowanym przypadku pochodzą z jego oryginalnych akt.