Przypadek złośliwego monitora

Przemierzając lotnisko O’Hare, by złapać (czy raczej poczekać na) samolot i patrząc na rzędy monitorów wciskających mi w oczy swoje żałosne opowieści o anulowanych i opóźnionych lotach, przypomniałem sobie dziwne wydarzenie sprzed kilku lat. Pewnego razu zadzwonił do mnie prawnik producenta monitorów, aby opowiedzieć mi (z lekką tylko przesadą) o przypadku… zaatakowania pracownika przez monitor i spowodowania obrażeń ciała, podczas przeprowadzania kontroli tego urządzenia! Moim zadaniem miało być ustalenie przyczyny obrażeń ciała kontrolera. W zakładach producenta, w obecności osób trzecich, zobaczyłem ów monitor i prześledziłem proces jego montowania. Najpierw zainstalowano różnorodne elementy i lampy elektropromieniowe, po czym kompletny zespół przeniesiono na stanowisko testujące. Inspektor włączył zasilanie, doprowadził sygnał kalibracji, ustawił kolor i rozdzielczość monitora.

Miejsce zbrodni

Poszkodowana pani inspektor zeznała, że jedną ręką odwróciła monitor, a drugą próbowała ustawić potencjometry. Kiedy zbliżyła rękę do przewodu biegnącego od źródła zasilania wysokim napięciem do kineskopu, poraził ją prąd. Odskoczyła od przewodu, potknęła się i przewróciła, zrzucając na siebie monitor. Na skutek tego wypadku doznała poważnych obrażeń ciała, skaleczeń i zadrapań. W pozwie sądowym obwiniła producenta zasilacza i innych wytwórców części do monitora. Ci, w odwecie, pozwali do sądu producenta monitora, zarzucając mu niewłaściwy i niestaranny montaż urządzenia oraz niefachowe jego testowanie.

Ponieważ niektóre potencjometry i magnesy osiowania wiązki znajdowały się blisko przewodu przenoszącego prąd o wysokim napięciu, zacząłem podejrzewać, że kontrolerka została porażona prądem w chwili, kiedy dotknęła przewodu bądź złącza/końcówki pod napięciem. Była rozważnym i odpowiedzialnym pracownikiem z 9-letnim doświadczeniem i nigdy przedtem nie zdarzył jej się podobny wypadek. Twierdziła, że zastosowała się do rutynowej procedury, a monitor nagle się na nią „rzucił”. Podejrzewałem, że mogła zachować się nieostrożnie, pracując w bliskości przewodu wysokiego napięcia, istniała bowiem możliwość, że izolacja przewodu była wadliwa.

Monitory są nam niezbędne, służą do obserwowania procesów przemysłowych, do gier komputerowych i do wyświetlania rozkładów lotów na lotniskach. Kineskopy telewizyjne, stosowane w wielu monitorach, wymagają napięcia od 20 do 30 kV celem wywołania przyspieszenia fluktującej wiązki elektronów do wnętrza szklanej pokrywy. Wiązka uderza w pole fosforescencyjnych punktów i kresek. W zależności od jej właściwości fotochemicznych, przy pobudzeniu przez nią elektronów każdy punkt i kreska wytwarzają jeden z trzech kolorów podstawowych. Obraz powstaje, gdy kierowana magnetycznie lub elektrostatycznie wiązka ruchem poziomym i pionowym uderza w dany punkt bądź kreskę, aby wytworzyć kolor, podczas gdy nagły strumień wiązki kontroluje kontrast. Zasilanie prądem zapewnia wymagane wysokie napięcie, które zostaje przesłane do lampy elektropromieniowej za pomocą przewodnika podobnego do wysokiej jakości przewodu świecy zapłonowej.

Dochodzenie

W tym przypadku układ zasilania wysokim napięciem zakupiony został jako gotowy zespół w metalowej skrzynce czy klatce z podłączonym przewodem i złączem wysokiego napięcia. Dokonałem analizy zeznań świadków, zapisów produkcyjnych, specyfikacji technicznej monitora i procedur montażu, a także specyfikacji przewodu zasilającego, po czym za pośrednictwem mojego klienta – czyli adwokata producenta – wystąpiłem z prośbą o przeprowadzenie testów przewodu wysokiego napięcia złośliwego monitora. Testy przeprowadzono w obecności zainteresowanych stron. Opisany przewód wysokiego napięcia miał tak poważne przebicia, że wyraźnie widać było iskry skaczące po nim w kierunku sondy miernika. Za obopólną zgodą przewód usunięto i poddano testom określonym w procedurze Underwriters Laboratories (UL). Przewód żadnego z nich nie przeszedł pomyślnie. Specyfikacje zasilania wysokim napięciem wymagały przewodów akceptowanych przez UL, które mogły zostać oznakowane przez UL jedynie po pomyślnym przejściu surowych testów, takich jak na przykład zanurzenie przewodu pod napięciem w wodzie celem dokonania pomiaru szczelności izolacji. Doszedłem do wniosku, że nasz nieoznaczony przewód jakimś sposobem trafił na linię produkcyjną przewodów wysokiego napięcia.

Dymiąca strzelba

Badając tę sprawę, dotarłem do dokumentacji potwierdzającej fakt użycia w monitorze nieoznakowanego przewodu zasilającego. U zewnętrznego dostawcy zasilaczy wysokiego napięcia odkryto podczas inspekcji cały skład takich nieoznakowanych przewodów, najwidoczniej używanych w przypadku wyczerpywania się zapasów przewodów oznakowanych przez UL. Numery seryjne wadliwych przewodów pozwoliły odnaleźć monitory posiadające potencjalnie niebezpieczne zasilanie wysokiego napięcia. Testowane odcinki tych przewodów również nie sprostały wymogom UL.

się do różnorodnych norm i standardów dla przewodów zasilających, do procedur produkcyjnych monitorów czy usterek przewodów wysokiego napięcia. Po stwierdzeniu, że mój klient – producent monitorów – powinien być wyłączony z tej sprawy, wytwórca przewodów wysokiego napięcia zawarł ugodę z poszkodowaną panią inspektor.